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Patrones cutáneos en la Leishmaniosis Canina

Las lesiones en la piel son muy frecuentes en la leishmaniosis, estando presentes en un 80-90 % de los casos. En realidad, la afección cutánea es más frecuente de lo que se piensa, ya que debido a que la piel es la vía de entrada del parasito, existen lesiones microscópicas en el 50 % de las biopsias realizadas a perros con leishmaniosis con un aspecto cutáneo clínicamente normal.


Los mecanismos patológicos que provocan lesiones cutáneas en la leishmaniosis son similares a los que aparecen en otros tejidos: inflamación granulomatosa y/o  presencia de auto anticuerpos con depósito de inmunocomplejos.

Los patrones cutáneos que se han relacionado con la leishmaniosis son los siguientes:
•     Dermatitis exfoliativa localizada, multifocal o difusa.
•     Hiperqueratosis nasal y plantar
•     Dermatitis ulcerativa
•     Dermatitis pustular estéril
•     Despigmentación nasal
•     Granuloma/Piogranuloma estéril
•     Onicogrifosis, onicomedesis, paroniquia.
•     Hiperqueratosis nasal y plantar
•     Alopecias localizadas
•     Dermatofibrosis nodular
•     Piodermas superficiales y profundas
•     Sobrecrecimiento de Malassezia pachydermatis
•     Lesiones hemorrágicas asociadas a vasculitis
•     Dermatitis papular
•     Lesiones nodulares y ulcerativas en mucosas (boca, pene, lengua y nariz)

Dermatitis exfoliativa
La dermatitis exfoliativa generalizada y simétrica es la forma cutánea más común en la leishmaniosis canina apareciendo en un 50-70% de los casos. Se caracteriza por la presencia de descamación (seborrea seca y xerosis asociadas a hipotricosis o alopecia, eritema e hiperpigmentación. La descamación es de tamaño variable, gruesa o fina y de color blanco-grisáceo. Las lesiones se inician a nivel de la cabeza, extendiéndo se progresivamente al resto del cuerpo teniendo una distribución bastante simétrica. La cabeza (orejas, región periocular), el cuello, el tronco y  las extremidades son las zonas que se alteran en la mayoría de los casos (Figura 1).  Las zonas menos afectadas son la cara ventral del abdomen y la cara medial de las extremidades anteriores y posteriores. Desde el punto de vista histológico hay una inflamación granulomatosa o piogranulomatosa que puede ser perivascular, intersticial, nodular o periadnexal y puede extenderse al panículo adiposo. La presencia de de una hiperqueratosis en  la epidermis  y en los folículos asociadas a una adenitis sebácea contribuyen al aspecto macroscópico de las lesiones. Esta presentación cutánea parece estar relacionada con una mejor respuesta inmunitaria por parte de los individuos que la padecen, ya que hay una activación de las células de Langerhans con una infiltración en la dermis de linfocitos CD8 y una baja carga parasitaria. (Tabla 1).

Alopecias localizadas
Los animales con dermatitis exfoliativa suelen presentan alopecia o hipotricosis asociada, siendo la región peri-ocular la más afectada. (Figuras 2 y 3). En    general, los perros con leishmaniosis tienen un manto de pelo con mal aspecto, mate y áspero.

Dermatitis erosivo- ulcerativa
Las úlceras cutáneas están presentes un 15-40% de los casos. Las úlceras aparecen con mayor frecuencia en los márgenes del pabellón auricular, puntos de presión óseos (codos, tarsos), patas y uniones mucocutáneas y se han relacionado con la acción directa de la leishmania y con la vasculitis necrotizante causada por el depósito de inmuno complejos. Las lesiones ulcerativas y erosivas de la trufa pueden confundirse con enfermedades autoinmunes. Esta presentación se relaciona con un nivel de inmunocompetencia intermedio.

Patrón nodular
El patrón nodular aparece en un 2-9 % de los casos. Aparecen múltiples nódulos, no ulcerados, no dolorosos, ni pruriginosos, distribuidos por todo el cuerpo. Estos nódulos suelen tener un tamaño reducido (menos de 2 cm) y son múltiples. Los perros de raza bóxer parecen estar predispuestos a presentar esta forma de la enfer-medad. Desde el punto de vista histológico se caracteriza por una baja expresión de moléculas MHC-II en la epidermis, un numero bajo de linfocitos T en el iinfiltrado de la dermis, una ausencia total de células de Langerhans y un alto contenido de carga parasitaria que indica una mayor susceptibilidad del hospedador y una respuesta inmunitaria ineficaz. Los nódulos, especialmente cuando se encuentran en la zona de la cabeza y de forma aislada, pueden representar el lugar de inoculación del parásito, y no constituir una presentación nodular de la enfermedad (Figura    7). Las lesiones por inoculación aparecen después del periodo de transmisión, siendo la presencia de parásitos escasa o ausente. Estas lesiones se caracterizan por una inflamación de tipo granulomatoso.

Dermatitis  papular
Se caracteriza por la presencia de pápulas persistentes, localizadas en zonas de poco pelo, como la cara interna del pabellón auricular, el puente nasal, región peri-ocular, peri-oral y en el abdomen ventral. Las pápulas son firmes, ligeramente eritematosas, con una superficie descamada de color marrón claro y una forma ligeramente umbilicada. Este tipo de lesiónes no son dolorosas, ni pruriginosas. (figura    8).
Esta presentación parece corresponderse con una inoculación múltiple del parasito, y parece estar relacionada con una buena respuesta inmunitaria, basándose en la baja carga parasitaria, test cutáneos positivos, niveles de títulos  serológicos bajos y una buena respuesta al tratamiento.

Dermatitis pustular estéril
La leishmaniosis puede cursar con una erupción pápulo pustular generalizada, aunque esta presentación suele afectar más a la región del tronco. Este cuadro cutáneo puede ser pruriginoso y no responde al tratamiento con antibióticos, ya que se tratan de pústulas estériles. Histológicamente, se caracteriza por la presencia de pústulas subcorneales, con un infiltrado no supurativo en la dermis. Es poco frecuente observar parásitos en las muestras.   Esta forma clínica    constituye el 4% de las presentaciones cutáneas en la leishmaniosis canina. (Figuras    9    y    10).

Granulomas/piogranulomas estériles
Ocasionalmente  la leishmaniosis produce nódulos de aspecto tumoral situados en la dermis. Estos nódulos corresponden a agrupaciones de células inflamatorias con numerosos parásitos y se pueden confundir fácilmente con neoplasias.   (Figura 11). En algunas ocasiones los granulomas se localizan en la región del carpo, asemejándose clínicamente a los granulomas de lamido.

Presentación en mucosas
Es una presentación poco frecuente, que puede cursar con la presencia de úlceras o nódulos. Independientemente a su aspecto macroscópico, histológicamente se caracterizan por una inflamación granulomatosa o piogranulomatosa y con la presencia de numerosos amastigotes de Leishmania. Esta alta carga parasitaria ha sido atribuida a la migración de macrófagos infectados o en el caso de las lesiones orales, a la ingestión accidental de flebótomos (figura 12). de fisuras y ulceras. La hiperqueratosis plantar parece ser una forma localizada de la dermatitis exfoliativa. 

Onicogrifosis, onicomedesis y paroniquia
La onicogrifosis (excesivo crecimiento y curvatura de la uña) esta frecuentemente asociada con la leishmaniosis canina teniendo una prevalencia del 60,7%, siendo la paroniquia(inflamación de la plica y lecho ungüeal) y la onicomedesis (desprendimiento de la uña) presentaciones menos frecuentes (6,3%) (figura    13). La onicogrifosis está asociada con una dermatitis mononuclear liquenoide, pero no con una carga alta parasitaria. Las paroniquias no suelen asociarse con cojeras.

Hiperqueratosis de la trufa y de las almohadillas
Son presentaciones menos frecuentes. El plano nasal aparece seco, duro y rugoso con bordes desdibujados. La hiperqueratosis plantar parece ser una forma localizada de la dermatitis exfoliativa. La piel de la almohadilla esta dura, engrosada y pueden aparecer fisuras y úlceras en los márgenes de la almohadilla, que pueden causar molestias y provocar cojeras (figura 14).

Otros Patrones
Otros patrones cutáneos menos frecuentes y peor caracterizados son las lesiones hemorrágicas asociadas a vasculitis, la dermatofibrosis nodular caracterizada por la presencia de nódulos en las extremidades posteriores y que clásicamente se consideraba un síndrome asociado a neoplasias renales y uterinas, las piodermas superficiales y profundas y el sobrecrecimiento de Malassezia achydermatis.

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